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今天和大家一起学习的是
广州职工医保能报销比例
（门诊＋住院）
广州市职工基本医疗保险待遇
01职工医保待遇范围
图源：广州医保（下同）
02职工医保待遇享受时间
（一）按时足额缴纳职工医保费的参保人，从缴费次月开始享受相应的职工医保待遇。
（二）失业人员在领取失业保险金期间，按规定享受在职职工医保待遇。
（三）职工医保参保人在停止缴费的次月，停止享受职工医保待遇，但个人账户余额可以继续使用。
（四）用人单位未按照规定为职工参保的
1.从欠缴次月起，参保人暂不享受职工医保待遇。
2.从应当按照规定参保的次月或者未按时足额缴费的次月起，在3个月内足额补缴应缴费用和滞纳金的，补缴医保费对应期间的职工基本医疗保险统筹待遇和职工大额医疗费用补助待遇，由职工基本医疗保险统筹基金予以补付。
3.超过3个月补缴应缴费用和滞纳金的，职工基本医疗保险统筹基金不补付职工基本医疗保险统筹待遇和职工大额医疗费用补助待遇，期间参保人应当享受的职工医保待遇由负有缴费义务的用人单位承担。
4.用人单位按规定补缴后，累计参保职工的本市累计缴费年限，参保职工的个人账户按照补缴医保费对应期间适用的个人账户计入标准补计入资金。
提示：灵活就业人员和退休延缴人员个人未按时足额缴纳职工基本医疗保险费的，不予补缴。国家、省另有规定的，从其规定。
医保待遇标准
01普通门诊待遇标准
1.选点就医
选点就医(“一大一小一中医”+专科)：参保人应当按照规定在选定的定点医疗机构或者指定专科医疗机构进行普通门诊就医。
普通门诊选定的就医机构，原则上一年内不变更。参保人员确因病情需要、发生户口迁移、居住地变化、变动工作单位或者因定点医疗机构资格变化、重大突发事件等情形，可线上通过广东政务服务网或穗好办App途径，或线下至广州市医保分中心现场申请办理变更。
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2.待遇标准
（1）起付标准：无长宏网。
（2）普通门诊统筹基金支付比例及最高支付限额：
图源：广州医保（下同）
02一类门诊特定病种待遇标准
医疗保险基金支付一类门诊特定病种基本医疗费用，应当符合广州市社会医疗保险一类门诊特定病种目录范围。
1.一类门诊特定病种的类别及审核确认
广州市一类门诊特定病种均须指定定点医疗机构确诊并审核确认，共27种：
*指定定点医疗机构按照因病施治、合理用药的原则，可根据参保人病情需要将单次处方医保用药量延长至12周;最高支付限额当期有效，不滚存、不累计。
*参保人最多可选择其中3个病种享受医疗保险待遇。
2.待遇标准：
(1)起付标准：无
(2)统筹基金支付比例：
03二类门诊特定病种待遇标准
医疗保险基金支付二类门诊特定病种基本医疗费用，应当符合广州市社会医疗保险二类门诊特定病种目录范围。
1.类别及审核确认
除急诊留观外，其余病种都须指定定点医疗机构确诊并审核确认。
*经确认的参保人须在指定定点医疗机构中选定1家作为本人相应门诊特定病种治疗的定点医疗机构(简称“选定医院”)。选定医院一经确定，原则上一年内不得变更。但参保人确因病情需要、发生户口迁移、居住地变化等情形需要变更选定医院的，可到拟变更的定点医疗机构或本市医保分中心办理变更，亦可线上通过广东政务服务网申请办理变更。其中，分裂情感性障碍、精神发育迟滞、精神分裂症、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、急诊留院观察治疗不受选点限制。
*未经指定定点医疗机构确诊并审核确认的门诊特定病种医疗费用，与所确诊的门诊特定病种不相关的医疗费用，以及在非选定医院就医发生的门诊特定病种基本医疗费用，医疗保险基金不予支付。
*指定定点医疗机构按照因病施治、合理用药的原则，可根据参保人病情需要将单次处方医保用药量延长至12周；最高支付限额当期有效，不滚存、不累计。
2.待遇标准
（1）急诊留院观察起付标准按参保人在三级定点医疗机构住院起付标准确定，每一医保年度只计算一次起付标准。急诊留院观察起付标准以上基本医疗费用按参保人相应的住院基本医疗费用的支付比例确定。急诊留院观察后直接转入本院住院治疗的，其医疗费用并入住院医疗费用中，统一按相应的住院标准结算。
（2）家庭病床起付标准按参保人在一级定点医疗机构住院起付标准确定，每90日需重新计算一次起付标准。家庭病床起付标准以上基本医疗费用按参保人相应的一级定点医疗机构住院基本医疗费用的支付比例确定。
（3）其他二类门诊特定病种不设起付标准，按参保人相应的住院基本医疗费用的支付比例确定。
*最高支付限额以上费用，医疗保险基金不予支付
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04住院待遇标准
1.起付标准(元)
*连续住院情形治疗时间每超过90天需重新计算一次起付标准。在专科定点医疗机构连续住院治疗结核病的，每超过180天需重新计算一次起付标准。
*参保人因精神病在本市精神病专科医疗机构或者指定综合性医疗机构精神病专科病区住院治疗的，起付标准为0元。
2.统筹基金支付比例
【注意事项】
1.参保人住院治疗符合出院标准但不按照规定出院的自定点医疗机构医嘱出院日期之次日起发生的费用，职工基本医疗保险统筹基金不予支付。
2.参保人出院后因病情需要，符合入院标准可再入院治疗，与出院时间长短无关。
05职工大额医疗费用补助待遇
1.一个医保年度内，参保人住院或者二类门诊特定病种治疗发生的基本医疗费用，属于统筹基金最高支付限额及以下的个人自付的基本医疗费用，累计超过2,000元的部分由职工大额医疗费用补助金(以下简称补助金)按70%的比例支付。
2.一个医保年度内，参保人住院或者进行门诊特定病种治疗发生的基本医疗费用，超过统筹基金年度累计支付限额后由补助金支付，最高支付限额为本市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的3倍(2025年度最高支付限额为474,954元)。具体标准如下：
（1）住院、二类门诊特定病种的基本医疗费用，由补助金按95%的比例支付;
（2）一类门诊特定病种的基本医疗费用，由补助金按照指定基层医疗机构85%、其他医疗机构70%的比例支付；
（3）其他符合国家、省、市规定的费用，由补助金按照相关规定支付。
06互联网诊疗业务
广州市医保互联网医院可为享受门诊特定病种待遇的参保人提供医保互联网复诊服务，参保人按规定在医保互联网医院复诊发生的合规医疗费用，享受相应的医保门诊特定病种待遇。
温馨提示：内容如果与政策文件有出入或政策发生调整，请以最新公布的政策为准。
来源：广州医保
https://mp.weixin.qq.com/s/UJWXDcnUnGU7-m3SJVVFXQ
广州职工基本医疗保险(含生育保险)缴费基数比例
调整时间：2025.1-12
缴费基数上限：31179
缴费基数下限：6236
费率(%)：单位5.35，个人：2
自2022年12月1日起，原“职工重大疾病医疗补助”和“职工补充医疗保险”的待遇整合到“职工大额医疗费用补助”并从职工基本医疗保险统筹基金列支，用人单位和参保人员无需另行缴费。
个人账户待遇
01个人账户划入标准
根据《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》《广东省基本医疗保险关系省内转移接续暂行办法》以及《广市社会医疗保险规定》，个人账户按月划入标准为：
广州市医保个人账户按三个月整存整取定期存款基准利率计息。
02个人账户余额查询
职工医保参保人可通过以下方式查询个人账户余额：
1.参保人激活医保电子凭证后查询：
①在“国家医保服务平台”App首页顶端“医保电子凭证”中，点击查询“职工医保个人账户余额”；
②在微信搜索“医保电子凭证”，进入医保电子凭证页面，点击“余额查询”；
③在支付宝搜索“医保电子凭证”，进入医保电子凭证页面，点击“医保余额”，(查询时注意选择参保地为广州)
2.持医保卡的参保人通过标识有“广东银联”的自助柜员机、对应服务银行在广州市区内的营业网点、拨打服务银行的服务电话等方式进行查询。
3.持社保卡的参保人通过对应服务银行的多媒体自助终端机、对应服务银行在广州市区内的营业网点、拨打服务银行的服务电话等方式进行查询。
03个人账户支付范围
个人账户可用于支付参保人本人及其近亲属(包括配偶父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女)以下费用：
1.在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。
2.在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
3.近亲属参加居民医保等的个人缴费。
4.参保人本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用。
5.在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用。
6.其他符合国家、省规定的费用。
个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
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▌本文来源：广州医保 广州2345 本地宝综合
▌本文编辑：桃酥（郭姗姗）
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